《院內醫療保險名稱其歸類》

　　醫 保--(職工、居民、離休、傷殘、工傷、建國)

　　　　　(慢性病、單病種、居民生育、異地)

　　農 合--(普通疾病、農村生育、單病種、)

　　降 消--(市內降消、異地降消)

　　醫療救助--(農村低保、城鄉低保、優撫軍人)

　　市醫保辦：6222151市降消辦：6133281市農合辦：6128928 救助辦：6133028#p#副標題#e#

《城鎮職工醫療保險管理制度》

　　一、門診管理

　　首診醫師核對人、卡、醫療證一致，按醫療保險性質選擇相應處方。門診一次刷卡≥300元的必須出示病人身份證(收費室負責)。藥房負責在離休、傷殘、慢性病門診處方上標明甲、乙類藥品費用金額并妥善保管。特、慢性病醫療卡只支付所屬病種藥品范圍，不得支付其他費用。癌癥患者中藥方劑可支付，單方中藥不支付。門診慢性病限帶藥量30天/次。

　　二、住院管理制度

　　(一)入院：醫師核對人、卡、醫療證一致方可收住。入院3天內必須交卡。一覽表有保險標識，床尾懸掛醫保標志牌。自費項目必須有家屬簽字同意書。

　　(二)職工保險報銷比例

　　統籌區內(紅河州內)≤55歲報銷85%自付15%，≥55歲報銷87%自付13%

　　統籌區內(紅河州內)≥70歲報銷89% 自付11%，不支付部份自費項目。

　　統籌區外(紅河州外)≤55歲報銷81% 自付19%，≥55歲報銷83%自付17%

　　門診慢性支付(州內)：≤55歲統籌支付85%，≥55歲以上87%。

　　(三)人均限額：彌勒醫保卡內職工、建國、退休全院限額520萬元/年(月均43.3萬元)。離休、傷殘軍人、彌勒市外醫保卡不限總費用。床位費15元/天，住院天數12天。起付費：三級醫院700元、二級醫院500元、未評等級醫院300元，住院起付費逐次降低100元，底線100元止，≥70歲人員起付費減半。未達起付線可刷卡自費結算為一次住院。

　　(四)控制指標：每百住院率≤6%，在院率90%，藥占比率≤50%、自付率≤24%、自費率≤10%、投訴率≤10% 、大型檢查占一般檢查比例≤15% 、轉診轉院率≤3%、特殊檢查陽性率≥65%、目錄藥品儲備達≥70%、中藥≥60% 、專科用藥達≥85%，人均住院費用較上年度增漲≤5%。

　　(五)特殊檢查、治療、材料、用藥審批制度

　　1、單項檢查≥150元、單項治療≥600元、單項材料≥400元為特殊項目必須審批。材料≤170元為甲類，≥170元為乙類病人自付3%，國產材料自付10%，進口人工器官、體內植入材料及其他進口材料(含港、澳、臺)自付比例20%。特殊治療病人自付10%。

　　2、院內：特殊項目填1份《特殊檢查、治療審批表》，院醫保辦審批。

　　3、院外彌勒市內：特殊項目填1份《轉院轉診表》，院醫保辦審批。

　　4、彌勒市內：材料≥1萬元必須填2份《轉院轉診表》，送市醫保中心審批

　　5、彌勒市外：特殊費用填2份《轉院轉診表》，送市醫保中心審批。

　　(六)職工住院 ：本院在職職工住院，于出院2天內向院醫保辦提供：請假條、排班表復印件、扣工資收據。延期者自行送醫保中心。

　　(七)出院帶藥：常規帶藥3天量(中藥3劑)，慢性病7天量(中藥7劑)，行動不便≤15日量。不得帶治療費、針劑、檢查費等。

　　(八)住院未滿24小時、轉院、轉診管理

　　1、住院未滿24小時：除轉院、死亡可以納入報銷外，其他情況自費。

　　2、轉院：住院病人轉省、州級必須審批。未住院病人轉州級不必辦轉院審批手續。未在我院住院的轉院直接到市醫保中心填表辦理，以減少我院的轉院率。下級醫院持轉院審批表到我院住院的參保病人，我院收取起付費差額。轉院、轉診辦理：主管醫師填寫一式兩份《轉院、轉診申請表》→科主任簽字→醫務科簽章→送市醫保中心審批，病人持一份審批表到上級醫院住院。特殊情況轉院審批手續州內限5天、省級限10天內補辦。

　　3、轉診：轉診必須是住院病人。轉診期限為3天，轉診期間只得收取床位費。科室將轉診費用錄入系統，出院時一并結算。發票和審批表保存在病歷中待查。

　　(九)外傷、手術病人管理制度：外傷以入院第一時間主訴為準，病歷如實記錄受傷情況。疑似責任人的外傷，通知院、市醫保辦復審。科室一次開腹行2種以上手術的，選擇其中一項收取手術全費，另一項手術半價收費。換藥費收費標準：特大換藥創面≥40CM、大換藥創面30—40CM內、中換藥15—30CM內、小換藥≤15CM。騎電動車及摩托車受傷、雞眼、腋臭、腱鞘囊腫、小外傷、小清創一律門診冶療不得收住。包莖、騎自行車受傷可以納入報銷。

　　(十)其他規定

　　1、保胎：保胎約15天可以納入報銷(準生證復印件)，保胎失敗病人自費。

　　2、血糖測定：血糖測定、微量血糖限6次/日。

　　3、牙科費用不得納入住院支付(工傷除外)。

　　4、除產科及留置尿管外不能收會陰沖洗費。專科疾病可收口腔護理費。

　　(十一)醫保病人15日內重復住院(離休除外)

　　1、普通疾病：間隔不達15天的患者一律不得收住院。

　　2、搶救、病情嚴重但未達搶救：家屬持《病情證明》、醫療證、卡到醫保中心解鎖方后收住院。從省級轉下級不必間隔15天。

　　(十二)治療項目收費管理： 除霧化吸入、會陰沖洗、術前清潔灌腸外的其他治療項目必須填卡。每天限收4項治療，總量限4個計價單位/天。

　　(十三)出院結賬：出院三天內辦理，超時者拒付費用。

　　三、大病保險管理

　　職工個人統籌支付達4萬元后進入大病補充保險。大病支付比例90%，特殊大病(惡性腫瘤，白血病、慢性腎功能衰竭)支付比例92%，大病基金支付20萬元/年。大病特殊檢查費用一個住院期間一個項目只支付一次，第二次為病人自費，如：CT、核磁等費用達150元的檢查費及癌胚抗原測定、甲胎蛋白測定、人免疫缺陷毒抗體測定。

　　四、工傷病人管理

　　病人持《市工傷辦》簽章的工傷告知書方可納入工傷保險支付。特殊治療、檢查單項費用≥400元、特殊材料≥170元的必須填寫《紅河州工傷特殊費用審批表》，送市醫保中心審批后方可使用。凡未經審批先使用的特殊費用由科室自行承擔。國產材料全額支付，合資支付70%，進口支付50%。

　　五、紅河州規定的34個病種付費按紅人發(2014)58號文件執行。

　　六、限用藥品執行參照《2010版醫療保險藥品目錄》執行。

　　黃芪—腫瘤、癌癥 97頁。生脈、參麥80頁、參附73頁—危重 、搶救。人血白蛋白65頁果糖二磷酸鈉53頁輔酶A——搶救急救、工傷 。骨肽13頁—重度骨質疏松、確診為骨折延期愈合3個月內。脂溶及水溶維生素、氨基酸17頁—禁食留置胃管配合腸營養治療。冬蟲夏草精—器官移植、腎衰竭、重癥心臟病可少量使用。穩心顆粒80頁——心律失常。塞來昔布13頁——嚴重胃腸道潰瘍、出血史。奧曲肽 8肽—胰腺炎、食道靜脈出血。復方阿膠漿——重度貧血。甘草酸二銨42頁——搶救、肝功能衰竭和工傷。#p#副標題#e#

《城鎮居民醫療保險管理制度》

　　一、門診管理

　　(一)門診就診：報銷比例25%，年封頂線400元。進入大病支付的不再報銷門診費用。

　　(二)慢性病刷卡：居民門診慢性病(惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神分裂癥及雙相情感障礙癥、血友病、癲癇)共8種疾病。首先刷卡達300起付費后系統自動進入報銷，報銷比例67%，白血病、惡性腫瘤70%。限額84元/月，1000元/年。慢病與基本報銷共同累積≥2200元進入大病支付70%，中藥飲片不受疾病限制，但診斷必須是以上8類慢性病范圍。

　　二、住院管理

　　(一)統籌支付限額為15萬元/月/全院。床位費15元/天，住院天數12天，報銷比例80%。起付費300元，逐次降100元，底線100元止，低保、殘疾、≥60歲老年人減半，底線50元止。乙類、國產材料自付15%，進口20%。

　　(二)居民保險外傷: 學生、兒童在校發生的意外傷害必須持學校開據的《無責任人受傷情況證明》方可納入居民基金支付。

　　三、大病管理：總費用達2.2萬元后進入大病。大病支付率70%，年內大病限額為6萬元。(總費-起付費-自付-個人自費-基本基金支付)X70%=大病保險賠付金額。

　　四、城鎮居民生育管理制度

　　(一)報銷標準：居民生育保險不設起付費。上交《準生證》復印件一份。順產800元/例，側切難產1200元/例，剖宮產2000元/例，參保居民產婦醫療費用達不到報銷標準的，按實際發生金額報銷。

　　(三)居民參保生育剖宮產與并發癥出院結算方法：

　　①全自費=嬰兒費+目錄外費用+自費材料。②起付費(年內起付費依次遞減)

　　③統籌自付比例。④剖腹產支付(2000元)。⑤合并癥、并發癥結算費用=(總住院費用-④-①-②)×③。⑥統籌基金支付金額合計=④+⑤#p#副標題#e#

《新型農村合作醫療保險管理制度》

　　(農合資金籌集：個人繳費60元/人，各級財政補助320元/人，共380元)

　　一、門診管理：首診醫師核實患者身份及醫療證 ,信息有誤者到當地鄉鎮合管辦更正方可減免。不得分解處方、杜絕人情藥及大處方出現。狂犬、貓致傷接種國產疫苗費用納入門診按70%報銷。

《農合補償比例表》

　　二、住院管理

　　(一)農合控制指標：藥占比率≤45%、自費率≤15%、特檢占一般檢查比例≤10% 、特檢陽性率≥65%、住院人次較上年度增漲≤5%。

　　(二)入院：入院次日必須將農合醫療證交收費室管理，超時限者不得納入新農合基金支付。主管醫師核對農合證、人一致。

　　(三)自費簽字：自費項目必須有病人及家屬知情同意簽字書。

　　(四)轉院：未在我院住院的轉院直接到市合管辦填表辦理，以減少我院的轉院率。轉院前必須先結賬(因轉院審批表內市合管辦需填寫距封頂線金額)，主管醫師填寫申請表→科主任簽字→醫務科科長簽章→市合管辦簽章。州級醫院不必填轉院審批表，省級醫院必須填轉院審批表。轉院費用到市合管辦報銷，補償時限為2個月內。農合不支付轉診費用。

　　(五)15日內同一疾病同一醫療機構二次住院須經合管辦審批同意。

　　(六)產科、兒科疾病管理

　　1、嚴格執行孕產婦限價制度，執結婚證復印件者可報銷宮外孕。

　　2、保胎(先兆流產)—交結婚證、生育證復印件一份可納入農合報銷。

　　3、持結婚證、準生證及省州級醫院《胎兒畸形證明》者可報銷引產費用。

　　4、住院分娩：農村孕產婦住院分娩補助項目基金聯合新農合醫療基金共同完成，采用“住院分娩單病種費用包干”方式。由產科負責限額，無論順產、難產、剖宮產均補助1650元/例。其中：新農合補償1250元，降消補助400元。

　　(七)外科疾病管理制度：

　　1、由外科主管醫師核查致傷原因(以病人入院第一時間主述為準，不得更改)。除昆蟲咬傷外其他外傷、舊傷復發、取內固定必須持外傷證明方給予報銷。

　　2、腋臭手術、包皮手術可以納入農合支付。多指、多趾、雞眼、小創傷、局麻下的小手術、狗咬傷(流浪狗咬傷除外)不得報銷。

　　3、換藥收費標準：特大換藥創面在40CM以上。大換藥創面在30—40CM以內。中換藥創面在15—30CM以內。小換藥創面在15CM以下。

　　(八)外科單病種限價：

　　單純性闌尾炎手術—總費用限價2200元，農合補償1650元。

　　單側腹股溝疝手術—總費用限價1800元，農合補償1350元。

　　雙側腹股溝疝手術—總費用限價2200元，農合補償650元。

　　(九)省級醫院單病種限價。(市級限價文件待發)

　　乳腺癌手術加術前或術后一次化療，省級限價2.3萬元。市級限價 萬元。宮頸癌手術加術前或術后一次化療，限價2.4萬元。市級限價 萬元。農村重性精神病住院治療省級限價每年1萬。市級限價 萬元。耐多藥肺結核省級年限價標準1.3萬元，含門診2600元。市級限價 元/年。艾滋病機會性感染住院治療省級限價每次8000元。市級限價 元。終未期腎病住院或門診腹膜透析(含檢查、治療、藥品費)省級限價每年7.2萬元(每次600元)。市級限價 萬元。

　　(十)耗材(特殊材料、普通材料)：≤200元手術耗材不論國產、進口都支付，≥200元只支付國產，費用病人首付60%，40%納入農合基金按比例結算。使用進口耗材簽自費項目同意書，結賬時自費結算。

　　(十一)特殊檢查、特殊治療病人首付60%，40%納入農合基金按比例結算。

　　(十二)以下情況為掛床，所發生的醫療費用不予報銷

　　1、無完整的病歷資料。

　　2、有完整的住院資料，但以門診交費方式結賬。

　　3、無固定床位，一覽表、床號與病人不一致。

　　4、病人治療期間不在病床，現場督查時病人無請假條且患者未在床。

　　5、病人入院后未交農合證及未完成網絡農合入院信息錄入。

　　6、急、危重、一級護理病人離院，有、無請假手續均為掛床。

　　7、請假天數超過50%，拒付費用。

　　8、入院次日交醫療本，出院結賬時限3天，超時不予報銷費用。

　　(十三)大病補充：病人持紙打發票、出院證、農合報審單、費用明細單到市合管辦報銷。獲大病賠付人員名單由鄉鎮合管辦通知病人。

　　三、哪些費用不屬于合作醫療報銷范圍?

　　各種美容、磁療、保健、整形、健美手術、健美器具、鑲牙、安裝假肢、酗酒、打架斗毆、違法犯罪、自殘、吸毒、戒毒、交通事故、醫療事故、自殺、有戶主的動物致傷、有責任人的外傷、雇傭致傷、計劃外懷孕及導致的各種疾病、違反計劃生育政策導致的疾病、不育癥治療、節育手術。不補償的項目：器官移植、心臟及血管造影、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT))、專家遠程會診、法醫鑒定費、勞動傷殘鑒定費。與病情不符的針藥費、治療、檢查。就診車費、救護車費、會診費、陪客床、體檢費、出診費、專家門診掛號費、病歷工本費、住院生活用品費、伙食費、會診人員車費、手術保險費、麻醉保險費、代請專家費、心理咨詢費、健康咨詢費、各種保健按摩費、避孕藥及性具模型費。門診按住院報銷的相關費用;超標準的床位費;到非定點醫療機構就診及出國治療費用;不符合轉院、轉診規定而自行轉院轉診、未辦理轉院轉診手續產生的一切費用。住院期間病人要求享受產生的費用(如：特殊病床費及特殊護理費、特殊檢查費、病人手術安全保險費)。超出《云南省新農合醫療基本用藥目錄》規定以外的藥品費用。超過藥品統一配送價格所產生的藥品費用。各種滋補藥品、血制品、蛋白類制劑、單獨購買貴重中藥飲片、可用于泡制藥酒的中藥材。使用未經物價局、衛生、財政部門批準的費用;新開展的檢查、治療項目;擅自提高收費標準的費用;未列入《云南省非營利性醫療服務價格收費標準》的服務項目。不繳納新型農村合作醫療經費者就診所產生的費用。

　　四、用藥規定：

　　藥品目錄維持至最小計量單位，使用最小包裝量。使用自費藥品必須有病人知情同意簽字書。基本用藥目錄中有★的藥品應明確醫生處方資格。超出用藥目錄范圍外的藥品、各種滋補藥品、蛋白類制劑、單獨購買貴重中藥飲片、可用于泡制藥酒的中藥材不予報銷。門診處方以3天量開出，出院帶藥限7天量，慢性病限15天量。人血白蛋白限癌癥患者使用,奧曲肽8肽限于重癥胰腺炎。

　　五、特殊治療 (部分支付)

　　腔鏡手術、心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、材料的費用，心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療，腹膜透析、血液透析、體外震波碎石、高壓氧治療等單項治療每療程價格在600元以上的治療項目。參合住院病人因病情需要做特殊治療，應由臨床醫師提出，患者或其家屬同意簽字后方可進行治療，所發生的特殊治療費病人承擔60%，40%按統籌基金支付比例結算。器官移植：進行器官、組織移植(腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓)其購買器官源的費用農合基金不予支付，在移植過程中的其它費用按新農合醫療相關規定執行。特殊材料;參合人員安裝國產的人工器官、材料，個人應先自付購置費的60%;其它部分按統籌基金支付比例結算。#p#副標題#e#

《農村孕產婦分娩補助“降消”管理制度》

　　一、降消項目”管理運作程序：補助對象：云南省農村戶籍產婦。

　　村醫發現孕情，填寫村級孕產婦情況登記臺帳，建立并發放圍產保健手冊(含住院分娩補助卡)，動員孕婦到鄉(鎮)衛生院進行產前檢查、到市級醫院住院分娩，宣傳住院分娩的好處，住院分娩免費的有關知識和政策。告知孕婦住院分娩補助卡使用的范圍及標準。住院分娩：孕婦住院分娩時，持住院分娩補助卡(綠卡)、戶口本等復印件到指定的新農合定點醫療保健機構住院分娩可以享受規定服務，獲“降消”項目補助款。

　　二、醫院降消行政管理(院“降消”辦負責)

　　(一)成立“降消”領導小組及產科質量技術指導小組。

　　(二)制定每年“降消”年計劃，并負責實施。

　　(三)每月公示農村孕立婦分娩基本服務項目、標準及限價政策。

　　(四)每月23日前將院降消月報表上交市項目管理辦公室。

　　三、產科“降消”管理(由產科負責)

　　(一)科室有規范的搶救程序及記錄，急危重癥孕產婦有轉診、轉院制度及記錄、專題培訓記錄、科室人員參加農村孕產婦培訓花名冊。

　　(二)產科能力建設：確保醫生學歷、規范的助產士技術操作、產房設備、藥品規范要求、急救藥品放置合理、急救轉診流程圖、生產出血搶救流程圖、子癇搶救流程圖、新生兒窒息復蘇流程圖、羊水栓塞搶救流程圖、產科相關記錄本及病歷質量規范并達標。

　　四、農村孕產婦“三率”指標(由產科負責)

　　(一)陰道助產率控制在6%以內。

　　(二)剖宮產率以院為單位，控制在20%以內。

　　(三)剖宮產率以市為單位，控制在5%以內。

　　五、農村孕產婦住院管理制度

　　(一)產婦住院分娩由主管醫師核查圍產保健本，提供綠卡、戶口本或身份證復印件，出院證，相關科室認真填寫分娩補助四聯單。收費人員核對以上材料及醫療費限價，無誤方可辦理結賬手續。因收費人員未核對費用及醫生未限價而結賬的，由收費人員及醫師各承擔損失金額的50%。

　　(二)實行農村孕產婦限價收費標準，收費人員嚴格復審，凡超出限價者責令科室取消部份收費項目，達標后方可辦理結賬手續。若通知主管醫師仍不減除費用的由醫生支付本次所有醫療費用。

　　(三)孕產婦住院前及住院后出現嚴重并發癥者(產后大出血、妊高癥、羊水栓塞等)。醫師在分娩補助四聯單上認真填寫并發癥，本次醫療費可不參與限價。

　　(四)嚴格執行合理收住、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費制度。用藥及診療項目按《2010版城鎮職工、居民、工傷保險用藥及醫療服務支付范圍》及新型農村醫療保險用藥范圍及診療項目規定實施，對病情需求不得不使用而超出支付范圍的費用需告知病人家屬簽字認可。對非病情所需、不合理費用、不合理激素、能量合劑、補品、單劑名貴中藥、檢查、治療等不合理費用一經查實，全額由主管醫師自行承擔費用。

　　(五)病人入院時，責任護士負責登記家人及家屬手機號及家庭祥細地址，以便聯系家屬。出院后主管醫師負責電話隨訪。凡未登記聯系電話及祥細地址扣科室日常考核分0.5分。

　　六、國家農村孕產婦限價標準

　　農村孕產婦住院分娩補助項目基金聯合新農合醫療基金共同完成，采用“住院分娩單病種費用包干”方式。由產科負責限額，無論順產、難產、剖宮產均補助1650元/例。其中：新農合補償1250元，降消補助400元。超額部份由產科支付。

　　七、降消補助病人應提供的證件：(無戶口本可提供有村委會提示的身份證)

　　市內產婦：(產婦戶口本第一頁、產婦頁、綠卡)。

　　市外省內：(產婦戶口本第一頁、產婦頁)。

　　省外、省內、市外嫁入產婦：(結婚證或嫁入證明、丈夫戶口本第一頁、丈夫頁，產婦戶口本第一頁、產婦頁)。

　　八、生活困難救助金：高危產婦救助100元/例。#p#副標題#e#

《醫療救助管理制度》

　　一、城鄉醫療救助對象：城鄉低保、農村五保戶、城鄉低保邊緣重病對象、政府確定的特殊困難人員。

　　二、優撫對象：本市戶口在本市行政區域內享受國家撫恤生活補助的下例人員：(1)退出現役的七至十級殘疾軍人(2)三屬人員：烈士遺屬、因公犧椹牲軍人遺屬、病故軍人遺屬(3)在鄉老復員軍人。(4)帶病回鄉退伍軍人。(5)參戰退役人員。

　　三、救助標準：(城鄉低保、優撫對象)

　　1、普通疾病：病人自付≤1000元者，城鄉低保報20%，優撫對象30%。

　　2、病人自付達1001-5000元者，城鄉低保報30%，優撫對象40%。病人自付達5001元以上者，城鄉低保報40%，優撫對象50%。城鄉低保年內最高支付限額5000元，優撫年內最高支付限額1萬元。

　　3、重大疾病救助：惡性腫瘤(白血病、內瘤、癌癥)慢性腎功能衰竭尿毒癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、精神病(精神分裂癥、情感性精神障礙)、癲癇、帕金森氏病(震顫麻痹)、心臟病(風心病、高心疾、冠心疾、肺心病)、慢性心力衰竭、腦血管意外(腦出血、腦梗塞及后遺癥)、肝硬化等12種類。重大疾病：城鄉低保40%，年限最高支付1萬元。優撫對象50%，年限最高支付2萬元。

　　四、農村五保、城市低保中的三無人員救助標準：

　　1、農村分散供養五保、城市低保對象中的三無人員，個人自付救助60%，年限最高支付1萬元。2、福利機構供養五保、城市低保對象中的三無人員，光榮院供養的優撫對象，個人自付救助100%。

　　五、操作程序：1、病人持《住院通知書》到鄉鎮民政所填醫療助通知書、病人、戶主身份證復印病人殘疾證復印件。2、醫療機構提供結算材料：《一站式----住院救助申請審批表》、農合報審單或城鎮居民費用結算單、救助花名冊。加蓋醫院財務章。3、收費室上交的報審材料：救助證復印件、身份證或戶口本復印件、醫療助通知書、三聯單據(黑色第一聯)、居民報審單、職工撥付單、農合報審單。